Screening di massa in Alto Adige: risultati e prospettive

Nel pomeriggio di venerdì 27 novembre abbiamo intervistato il Direttore Sanitario reggente dell'Azienda Sanitaria Alto Adige, il dr. Pierpaolo Bertoli a proposito dell'epocale screening a livello provinciale per il contenimento del Coronavirus condotto nel fine settimana del 20-22 novembre.

L’operazione ha avuto un esito sorprendentemente positivo: su una popolazione totale di 536.667 abitanti della Provincia autonoma di Bolzano [dal sito dell’Azienda Sanitaria, mentre per Istat sono 532.060 al 31/12/2019] in tre soli giorni sono stati effettuati 361.781 tamponi antigenici rapidi, pari a una copertura del 67,4% della popolazione provinciale. In altre parole: più di due terzi della popolazione ha partecipato al test

Ma il risultato è ancora più sorprendente perché dal test erano escluse, per ovvie ragioni, nove categorie di cittadini: "chiunque abbia sintomi che indichino un’infezione da Covid-19 [...],  chiunque sia attualmente in malattia per qualsiasi altro motivo, chiunque sia stato in isolamento per test positivo negli ultimi tre mesi, chiunque sia stato testato recentemente risultando positivo [11.511 persone al 20 novembre ndr], chiunque sia attualmente in quarantena o in isolamento domestico, chiunque abbia già programmato una data per un tampone PCR, chiunque esegua regolarmente il test per motivi professionali [circa 11.000-12.000 persone ndr], i bambini sotto i 5 anni [circa 32.000 ndr] e coloro che sono ricoverati in ospedali, case di riposo e case di cura”. [Fonte: Azienda sanitaria dell'Alto Adige, data: 16.11.2020].

Nel complesso erano quindi circa 94.000 gli altoatesini che per una o più di queste ragioni non sono stati ammessi al test. Escludendo questi 94.000 individui, la popolazione ammissibile al test scende a circa 442.667 abitanti il che porterebbe la copertura all’ 81,7%. Per la precisione va tenuto in considerazione che al test era ammesso anche chi soggiornava in Alto Adige per motivi di lavoro o di studio (valutato a seconda delle fonti in 10 mila oppure in poco più di 13 mila unità) il che ridurrebbe la copertura sui soli residenti a un comunque validissimo 78-79%. Inoltre va considerato che nei conteggi sono stati ritenuti validi anche i tamponi rapidi effettuati anche al di fuori dell’operazione purché la data non fosse distante più di tre giorni da quelle dell’inizio o della fine del test.

L’operazione, decisa in pochi giorni a fronte di un’impennata di ricoveri che stava mettendo a dura prova le strutture sanitarie locali ha avuto due ricadute principali: da un lato ha scattato una fotografia quando più precisa della situazione, dall’altro ha permesso l’identificazione, la presa in gestione (e la neutralizzazione dal punto di vista epidemiologico, con la messa in quarantena) di 3.615 individui positivi, pari a una percentuale dell’1% (per la precisione lo 0,9992%) delle persone che si sono sottoposte a test (che fossero residenti o solo soggiornanti in Alto Adige).

Molti si chiederanno, come si concilia un dato così apparentemente basso (1,00%) con una percentuale di tamponi positiva che nei giorni precedenti allo screening era attorno al 22% (ad es. in provincia di Bolzano, il 20 novembre, su 3.286 tamponi sono risultati positivi 736 individui, pari al 22,40%). 

La risposta è semplice: questi secondi tamponi (molecolari) risultati positivi al 22,40% in larga parte, sono fatti proprio su una limitata popolazione di malati di Covid-19 oppure di individui fortemente sospettati di esserlo a causa di sintomi o di contatti con persone positive. 

Quelli di cui stiamo parlando invece (test rapidi, antigenici) e che sono stati usati nello screening (e che hanno sortito un tasso di positività dell’1,00%) sono stati effettuati su una vasta popolazione di asintomatici, da cui sono stati esclusi (come abbiamo spiegato) proprio i maggiormente sospettati di positività (e quelli attualmente positivi) insieme con altre categorie di persone.

Inoltre, va aggiunto, questi test rapidi antigenici usati per lo screening, essendo relativamente sensibili, producono un certo numero di falsi negativi (cito dal sito del San Raffaele: "Purtroppo [...] la velocità ha un costo in termini di sensibilità: se la carica virale è bassa, il test potrebbe risultare erroneamente negativo e non riuscire a rilevare l’infezione anche se è presente").

Sui dettagli di questo specifico punto rimandiamo all’ottimo articolo (sia pure meno possibilista rispetto a noi sulla replicabilità dello screening) del ricercatore Lorenzo Ruffino, uscito su youtrend, che ci ricorda che da un lato i due test antigenici utilizzati per lo screening hanno una sensibilità dichiarata del 93,3% e del 96,5%, ma che dall'altro il biostatistico Markus Falk, consulente dell’operazione, riteneva ragionevole immaginare che i test identificassero il 70% dei positivi.

Tra il 93-97% dei produttori e il 70% del biostatistico la differenza è molto ampia e da nostre fonti indipendenti in ambito virologico abbiamo avuto una conferma che dai test antigenici attualmente disponibili è ragionevole attendersi una sensibilità pari all’85%, come stima di massima.

Abbiamo chiesto anche al dottor Bertoli se potesse stimare attorno all’85% la percentuale dei positivi che i test rapidi riescono ad identificare e lui ci ha risposto che occorrerebbero test incrociati più approfonditi, ma che si tratta di una stima ragionevole. Se così fosse, un più affidabile test molecolare (e non un test antigenico) avrebbe identificato non 3.615, ma 4.295 positivi (680 in più) riscontrando una percentuale attorno all’1,18% di positivi.

Ci rendiamo conto che molti, a questo punto, si saranno persi nei numeri, e allora vale la pena di fare un riepilogo.

Potremmo dividere la popolazione altoatesina in tre gruppi:
1) Chi ha fatto il test (circa 348.000 residenti asintomatici): tra loro circa l’1,0 (che sale all'1,18% tenendo conto di una sensibilità attorno all’85% del test antigenico) è positivo
2) Circa 94.000 residenti che non hanno fatto il test, ma avrebbero potuto farlo (e anche tra questi la percentuale di positivi dovrebbe essere analogamente vicina all’1,0 (1,18%));
3) Altre circa 94.000 persone che non erano state ammesse al test e su questo gruppo è più difficile fare una stima.

Su questo terzo gruppo è difficile fare una stima dei positivi perché il gruppo va diviso in nove sottogruppi di alcuni dei quali non conosciamo la consistenza numerica, né il tasso di positività:
- 3a circa 32.000 bambini (fonte lo stesso Bertoli) sotto i cinque anni (qui assumiamo una positività media pari a quella del resto della popolazione ovvero 1,00-1,18%)
- 3b circa 12.500 persone (fonte lo stesso dr. Bertoli: 12-13mila) già soggetti a screening per motivi professionali (operatori sanitari ecc.) e qui non l’hanno ripetuto (1,0-1,18%).
Su questi due gruppi assumiamo che il tasso di positività possa essere simile a quello del resto della popolazione asintomatica (1,18%) anche se forse potrebbe essere leggermente più basso (andrebbe calcolato quanti dei bambini frequentano il nido o la scuola d’infanzia, quanto frequentemente vengono testati gli operatori sanitari, ma prudenzialmente teniamo la media complessiva).
- 3c 11.511 individui ufficialmente “attualmente positivi” (nel momento in cui è iniziato il test, il 20 novembre, e qui ovviamente il tasso è del 100%.
Tutti gli altri (sono circa 37.989):
- 3d1 i guariti (8.160 totali secondo il bollettino della Protezione civile, anche se il test non escludeva proprio tutti loro, ma solo chi era stato positivo (poi guarito) negli ultimi 3 mesi, mentre i positivi prima di agosto avrebbero potuto ripetere il test) in ogni caso assumiamo che tra questi non dovrebbe esserci nessun attualmente positivo, nonostante qualche caso di persone che ritornano ad essere positive sia stato registrato;
- 3d2 le persone attualmente in quarantena (e qui ci aspettiamo invece una percentuale più alta rispetto alla media perché chi è in quarantena almeno un contatto con un positivo deve averlo avuto);
- 3d3 chiunque abbia sintomi che indichino un’infezione da Covid-19 e qui ovviamente la percentuale sarà ancora più alta, ma non sappiamo di questo sottogruppo il numero assoluto,
- 3d4 chi è attualmente in malattia per qualsiasi altro motivo e anche qui forse siamo sopra la media; 
- 3d5 chi ha già programmato un tampone molecolare (anche qui sopra la media: chi prenota ha un sospetto e infatti i tamponi molecolari in Alto Adige stavano sopra il 20% di positività);
- 3d6 i ricoverati in ospedali, case di riposo e case di cura (dove notoriamente la positività è più alta).

Abbiamo quindi fatto tre stime: una prima stima estremamente minimalista quindi sommerebbe i circa 4.098 residenti positivi usciti dal test (rivalutati in base alla scarsa sensibilità del test), altri circa di 1.106 dal resto della popolazione ammessa al test, ma non testata, più gli 11.511 ufficialmente positivi e “soltanto” 970 da tutte le altre categorie del gruppo 3 (non ammessi) per un totale di 17.685 pari un 3,3% di positivi.
Una seconda stima estremamente massimalista che consideri positivi tutti quelli del terzo gruppo (esclusi solo i bambini e gli operatori professionali, su cui si applicherebbe la media standard) porterebbe a una percentuale oltre il 10,38%.
Una terza stima più educata somma i circa 4.098 residenti positivi usciti dal test (rivalutati in base alla scarsa sensibilità del test), altri circa di 1.106 dal resto della popolazione ammessa al test, ma non testata, più gli 11.511 ufficialmente positivi, 0 positivi tra i guariti, la media standard (1,18% tra i bambini e i testati professionalmente), mentre un 22,4% (pari al tasso di positività dei tamponi molecolari effettuati nella provincia di Bolzano il giorno di inizio del test) per le restanti categorie dei non ammessi al test, una percentuale prudenzialmente alta, visto che si tratta di  categorie particolarmente suscettibili di positività. Pur mantenendo questo 22,4% “alto”, arriviamo alla stima 4,48% di positivi (24.032 individui).

Ora, tenendo conto del fatto che in Alto Adige si sono accertati più casi rispetto alla media pro capite nazionale: un tasso pari a circa il 169% della media del paese, possiamo ipotizzare che in Italia un test su tutta la popolazione porterebbe a circa un 2,65% di attualmente positivi, cioè oltre ai 787.893 accertati al 27 novembre 2020 (pari all’1,31% dei cittadini), un numero quasi analogo 805.936 (pari all’1,34%) di altri positivi non ancora identificati (soprattutto tra gli asintomatici) e che porterebbe il totale dei positivi vicinissimo ai 1,6 milioni di italiani.

Ma tralasciamo gli aspetti numerici e cerchiamo di capire se un’operazione di questa portata potrebbe essere replicata su scala nazionale.

La popolazione della provincia di Bolzano, l’Alto Adige, dicevamo, è di 536.667 abitanti: questo significa che per rifare questa operazione su scala nazionale dovremmo ripetere questa operazione altre 112 volte (anche in contemporanea, ovviamente).

Quali potrebbero essere i problemi?

a) l’enorme organizzazione richiesta;
b) il tasso di adesione in altre aree potrebbe non essere pari a quello della notoriamente ordinatissima popolazione altoatesina, ma se poi andiamo a vedere il dato sull’affluenza elettorale (si tratta anche in quel caso di rispondere a una chiamata delle istituzioni e la dislocazione dei centri per fare i tamponi coincideva con quella dei seggi elettorali) ci rendiamo conto che il Trentino-Alto Adige (in questo caso il dato accorpa province autonome di Trento e Bolzano) alle ultime elezioni ha avuto una percentuale del 74,34%, non molto diversa dall’affluenza dell’Italia nel suo complesso alle ultime elezioni alla Camera nel 2018 (72,94%);
c) la disponibilità di tamponi rapidi e di personale per processarli potrebbe non essere sufficiente (si lega al punto a che però era più centrato sulla logistica);
d) l’affidabilità dei test rapidi: come ricordato necessitano di una forte carica virale e producono un certo numero di falsi negativi; 
e) i costi: l’operazione in Alto Adige è costata circa 3,5 milioni di euro, 2/3 dei quali per l’acquisto dei kit diagnostici (tra i 6-7 euro a persona), 1/3 per il personale impiegato (circa 7.000 persone). Su scala nazionale il test costerebbe circa 400 milioni, una spesa affrontabile.

Da qualsiasi parte la si guardi non si può non considerare positivamente questa ipotesi.

Abbiamo chiesto al dottor Bertoli se fossero arrivate richieste di informazioni per ripetere il test da altre parti e lui ci ha citato i casi dell’Abruzzo e dell’Austria. In Abruzzo, in effetti, nel weekend successivo sono iniziati i test a partire dalla provincia dell’Aquila. Attendiamo con grande interesse i risultati: dopo i primi tre giorni sono stati effettuati 16.531 tamponi rapidi (pari al 5,58% della popolazione provinciale) con l'identificazione di 88 positivi (pari allo 0,53% dei testati, che noi possiamo rivalutare a 0,63% per il sopra citato problema della sensibilità dei test rapidi). Un dato che conferma la nostra stima precedente: il numero dei casi pro-capite dell'Abruzzo è leggermente inferiore alla media nazionale e questo dato è in linea con i calcoli precedenti.

In ogni caso, ovviamente persino screening così approfonditi non comporterebbero il “liberi tutti”, le misure di protezione individuale dovrebbero essere mantenute per diverso tempo, ma andare a identificare i potenziali positivi proprio tra la popolazione asintomatica potrebbe ridurre drasticamente le occasioni di contagio. Attendiamo dati confortanti dall’Alto Adige nelle prossime settimane e se il test avrà una copertura analoga, anche dall'Abruzzo.

Inoltre dopo una scrematura così è ovvio che si potrebbero ristabilire procedure di tracking decenti (visto che in molte regioni sono saltate del tutto).

Forse, per maggior cura ancora, si sarebbe potuto far precedere questo screening da dieci giorni di lockdown feroce, in modo da avere una popolazione ancora più sicura. E magari si sarebbe potuto effettuare, contestualmente anche un test sierologico per verificare il passato. Ma anche così l’operazione condotta in Alto Adige ci sembra un formidabile strumento di contrasto alla pandemia su base territoriale.

Un’ultima nota estremamente positiva viene dalla trasparenza, dalla disaggregazione e dalla rapidità con cui sono stati rilasciati i dati in tempo quasi reale (a distanza di pochi minuti con tra aggiornamenti al giorno) sul sito della Azienda Sanitaria dove sono tuttora disponibili all’indirizzo: https://coronatest.sabes.it/it.

Ringraziamo il dr. Pierpaolo Bertoli per la disponibilità, il direttore Alberto Faustini e Valeria Frangipane di Alto Adige per i contatti.