Sistema Sanitario Nazionale - Quanto Costa?
Il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) nel bilancio dello Stato è un aggregato composto da:
- spesa diretta della Pubblica Amministrazione (PA) e per assicurazioni obbligatorie: 126,857 Mld
- assicurazioni volontarie personali e aziendali: 4,113 Mld.
N.B. Quando enti come ISTAT, EUROSTAT od OCSE fanno le loro rilevazioni statistiche conteggiano all'interno della macrovoce della “spesa sanitaria” tanto la spesa pubblica quanto la spesa privata (cittadino o azienda). Per es., la spesa sanitaria nazionale degli USA è la più alta tra i Paesi OCSE, proprio per via della spesa privata - spese di istituzioni senza scopo di lucro e a finanziamento volontario: 4,849 Mld.
- spesa diretta delle famiglie: 36,517 Mld. Questa è costituita in gran parte da ticket e da farmaci.
Il finanziamento ordinario del SSN è aumentato come percentuale sul PIL durante gli anni del COVID (biennio 2020-2021), sia per aumento diretto della spesa sanitaria, in realtà non così clamoroso, sia per crollo del PIL, superando la soglia del 7% nel 2020.
Il trend della spesa sanitaria totale a valori correnti è in aumento dal 2012 al 2021.
Nel 2021 sono stati spesi come finanziamento pubblico alla spesa sanitaria corrente 127,8 Mld. Le componenti di spesa sono:
- redditi da lavoro dipendente: 38,188 Mld
- consumi intermedi (acquisti da parte della PA, come medicinali, vaccini, apparecchi, ecc): 43,146 Mld
- prestazioni sociali in natura: beni e servizi da produttori market: 41,805 Mld:
- farmaceutica convenzionata: 7,344 Mld
- altre prestazioni sociali in natura da privato: 27,306 Mld
- assistenza medico-generica da convenzione: 7,155 Mld
- altre componenti di spesa: 4,695 Mld.
Per ciò che concerne la spesa per funzione, è stata fatta una riallocazione delle risorse sulla medicina preventiva. Ciò dipende in gran parte dalla spesa fatta per i vaccini, la quale però si inserisce su un trend già in rialzo.
Considerando la spesa pro capite in farmaci a livello regionale ci si rende conto che v'è una differenza marcata tra regioni diverse e che, inoltre, tendenzialmente essa è superiore nelle regioni del Sud, a fronte di un maggior consumo di farmaci nelle regioni del Nord.
Si potrebbe ipotizzare che tale maggiore spesa sia da imputare a ragioni culturali (automedicazione, fare scorta di farmaci, ecc).
Il SSN funziona su base regionale, ma è finanziato dal finanziamento centrale nazionale. Inoltre, la legislazione stato-regione si dice “concorrente”, il che non vuol dire che Stato e regioni si fanno concorrenza tra loro, ma che Stato e regioni si mettono insieme per stabilire la legislazione. Quando avviene che la spesa sanitaria pubblica diventa anomala per alcune regioni, quelle regioni sono sottoposte a una procedura in seguito esposta (vedi Piani di rientro).
Come si finanzia il SSN? Innanzitutto, il servizio sanitario, che è su base regionale, non è del tutto finanziato dall’IRAP. Alla sanità, infatti, va una quota dell’IRAP, ma non tutta l’IRAP, così come alla sanità va altresì una quota di IRPEF (addizionali comunali e regionali). Dopodiché, poiché IRAP-IRPEF sono insufficienti rispetto al fabbisogno, il Ministero della salute, in accordo col Ministero delle finanze, trova le ulteriori entrate da altre voci delle entrate dello Stato, quali IVA, accise e fondo sanitario nazionale. Infine, il SSN è finanziato dalle entrate delle ASL, ossia ticket e ricavi da intramoenia.
La spesa sanitaria è una di quelle spese che, per ragioni strutturali, culturali, contingenti, ecc, potrebbe diventare fuori controllo. In effetti, ancora oggi è fuori controllo, cioè non sta in equilibrio. L’articolo 81 della costituzione ci dice che i conti pubblici devono essere in equilibrio, che non significa “pareggio”. Soprattutto in alcuni anni, nel passato, e in alcune regioni, la spesa sanitaria regionale finanziata con forme di finanziamento regionale e/o finanziata con forme di finanziamento nazionale era totalmente fuori controllo. Perciò, con la Legge Finanziaria del 2005 è stato introdotto il principio per cui le regioni che presentavano situazioni di profondo disequilibrio dovevano attuare dei Piani di rientro, cioè dei piani di riequilibrio del rapporto tra spesa e prestazioni. I Piani di rientro sono programmi operativi di riorganizzazione, riqualificazione e potenziamento del Servizio Sanitario Regionale. Per riqualificazione s’intende che tali Piani devono contenere i LEA (Livelli Essenziali di Assistenza), i quali non possono mai essere derogati. Sono attualmente in Piano di rientro: Abruzzo (dal 2007), Calabria (dal 2009), Campania (dal 2007), Lazio (dal 2007), Molise (dal 2007), Puglia (dal 2010), Sicilia (dal 2007). Tali piani sono assunti mediante accordo fra Ministero della Salute e Regioni, i quali si mettono ad un tavolo e si mettono d’accordo su come rientrare, su come migliorare le prestazioni, su come allineare o annullare i disequilibri. Queste parti elaborano quindi un piano, che, normalmente, dura tre anni. Orbene, i piani triennali, come documentato sopra, sono sempre stati rinnovati. Se ne deduce che questi piani non funzionano.
Infine, in Italia ci sono più istituti di cura accreditati privati che pubblici. Però, il numero delle prestazioni o delle degenze è ancora enormemente superiore negli istituti pubblici.
Sinossi a cura di: Lorenzo M. Restivo