Fentanyl, tariffe e neurochirurgia

La guerra commerciale più breve della storia (sostanzialmente 24 ore di minacce a mezzo stampa risolte in un paio d’ore di telefonate) sembra, almeno per il momento, conclusa o in pausa. Al centro di questo dibattito Trump ha portato due fattori: il fentanyl e l’immigrazione illegale. Tematiche correlate.

Cominciamo ad approfondire la prima per fare un po’ di chiarezza.

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ll fentanyl è un oppioide sintetico che agisce su una serie di recettori del sistema nervoso centrale, molti elegantemente denominati con lettere greche. In particolare ve ne sono tre:

• recettori μ (mu): sono quelli su cui molti oppioidi agiscono provocando analgesia, euforia e, in dosi adeguatamente alte, depressione respiratoria - il fentanyl e vari suoi correlati, come la morfina (da cui μ) e l'eroina, hanno forte affinità per questi recettori;
• i recettori κ (kappa), se stimolati dall'agonista oppioide, provano analgesia ma anche quel noto stato di rilassata euforia, nonché allucinazioni;
• i recettori δ (delta) sembrano infine essere più implicati nei cambiamenti di umore.

Chiunque abbia subito un intervento chirurgico dovrebbe essere familiare con questo tipo di effetti, poiché gli oppioidi si utilizzano continuamente per la copertura del dolore post-operatorio.

La potenza dell'effetto psicotropo e analgesico varia fra i diversi oppioidi. La morfina viene spesso presa come punto di riferimento (1); l'eroina è considerata dalle 3 alle 5 volte più potente della morfina mentre il fentanyl dalle 50 alle 100 volte più potente.

Parentesi: come si calcola la potenza, visto che parliamo di effetti psicotropi e analgesici? Dosi equivalenti vengono confrontate somministrandole ai volontari e registrandone la risposta su scale standardizzate per il dolore. Si registrano anche risposte del sistema nervoso autonomo, come il cambiamento dei parametri vitali, che in tutta una serie di contesti possono essere correlati all'effetto del farmaco.

È un metodo con un certo grado di limitazioni, visto che anche sulle scale di valutazione permane soggettività, ma una vasta letteratura lo ha certificato attendibile nella maggioranza dei casi.

Il fentanyl viene tuttora usato in numerosi ambiti clinici (2).

Che c'entra il fentanyl con la neurochirurgia?

Per anni è stato un farmaco utilizzato per la chirurgia da sveglio (awake surgery), più spesso in congiunzione con altri farmaci, al fine di rilassare e contemporaneamente anestetizzare il paziente durante la stimolazione intra-operatoria. Nella fattispecie, durante la chirurgia da sveglio si stimolano alcune regioni del cervello per identificarne con precisione la posizione.

Il cervello non sente dolore, ma tutto ciò che lo circonda e i vasi sanguigni che lo irrorano sì, per cui una buona copertura anestetica e ansiolitica è essenziale in questi casi.

Nei decenni passati, alcuni studi hanno evidenziato l'inferiorità del fentanyl rispetto al remifentanil (un altro oppioide), per una serie di proprietà farmacocinetiche, tra le qualila sua clearance, ovvero quanto rapidamente viene “espulso” dal metabolismo, la sua minore efficienza, nonché il fatto che si accumuli maggiormente, che potrebbe provocare una maggiore incidenza di problemi respiratori e varie altre valutazioni tecniche che lascio ai colleghi anestesisti (3).

Tornando al fentanyl illegale, questo viene parzialmente prodotto in US, ma più spesso viene importato o prodotto a partire da precursori essi stessi importati.

Il sito della DEA, Drug Enforcement Administration americana (sì, quella di Breaking Bad) offre un'ampia panoramica sul problema.

Le dosi cliniche del fentanyl si calcolano in microgrammi (ovvero 0,000001 grammi), laddove, come riportato sul sito della DEA, il 42% delle dosi sequestrate ne contiene almeno 2 milligrammi (quindi 2 x 0,001 grammi), ovvero potenzialmente un ammontare letale. La morte per overdose avviene tipicamente per arresto respiratorio. 

Il fentanyl, considerando precursori e non di quello illegale, viene prodotto principalmente in Cina, Messico e Canada.

Secondo il sito stesso della White House, il contrabbando di fentanyl è una delle motivazioni principali alla base di queste tariffe. I tre paesi di cui sopra ne sono, secondo questi dati e questa narrativa, principalmente responsabili.

Due domande a questo punto:

• Perché le tariffe su tutti i prodotti, se il commercio è illegale?
• Funzioneranno?

Non sono un analista politico né economico, quindi giro la domanda a chiunque voglia fornire una risposta molto meglio informata della mia. Azzardo, tuttavia, che le motivazioni siano squisitamente politiche e squisitamente Trumpiane. 

La policy di Trump è sempre stata quella di sbattere i pugni sul tavolo pretendendo 1000 per ottenere 100. Credo che questa strategia rientri pienamente in quel tipo di logica. In un maxi-framework in cui i confini si chiudono (c'è anche il tema degli immigrati illegali) e il trade su certi prodotti rallenta, le tariffe potrebbero funzionare nel breve termine (4).

Nel medio e lungo termine, al contrario, ipotizzo che il mercato illegale si aggiusti esattamente come quello legale. I precursori del fentanyl non sono particolarmente costosi e la Cina ha già provato a stringere sulle regolamentazioni in tempi recenti, non riuscendoci (5).

I veri target di queste tariffe sono immigrazione e trade deals, laddove il fentanyl viene usato più a scopo di propaganda politica. Verosimilmente, come tutte le opioid epidemics che affliggono gli USA a periodi, queste manovre avranno un qualche tipo di effetto ma contenuto. Rimarrà il nodo del perché il consumo di fentanyl sia esploso, quali siano le condizioni di varie comunità americane estremamente disagiate, e che tipo di politica questa amministrazione intenda perseguire per affrontare quel problema, che è molto più difficile da risolvere.